SCS治疗NP的机制

• 低频刺激
  • 核心理论：“闸门控制学说”
  • 神经电生理层面：激活脑干／丘脑皮质系统的脊髓上环路；逆向刺激背柱，对异常外周神经元产生突触前抑制
  • 神经化学层面：GABAB受体激活；多种神经递质参与调控
  • 其他作用：抑制TRPV1和趋化因子2的表达，减轻炎症反应
• 爆发式刺激
  • 作用机制：诱导神经元以高频簇状动作电位放电
  • 对疼痛通路的调控：抑制脊髓后角WDR神经元活动；调控内侧与外侧疼痛通路
  • 其他作用：调节神经免疫轴，减轻神经炎症
• 高频刺激
  • 作用机制假说：去极化阻滞；去同步；多个脉冲累计效应诱导神经元激活
  • 纤维激活特性：优先阻断大直径纤维，招募中、小直径纤维
  • 相关研究：10kHz SCS可降低脊髓后角免疫应答；改善溶酶体功能障碍和减轻自噬通量；参与神经递质系统调节
• 兼频刺激
  • 作用机制：复合电脉冲信号差异化作用于脊髓后角不同细胞类型
  • 优势：恢复中枢炎症平衡；降低胶质细胞促炎标志物；使脊髓后角基因表达更接近健康水平

SCS治疗NP的适应证及禁忌证

适应证

• 持续性脊柱疼痛综合征（PSPS）
  • 定义与分类：2021年国际专家组建议用PSPS替代FBSS，分为1型（未手术）和2型（术后）
  • 病因：多因素共同引起
  • 疗效优势：疼痛缓解、生活质量和功能恢复方面优于常规综合药物治疗
  • 不同刺激模式疗效：不同刺激模式对PSPS均有一定疗效，DTM治疗慢性腰背痛优势明显
  • 推荐意见：SCS对PSPS病人安全有效，越早介入，病人获益越大；低频刺激治疗效果不佳的PSPS病人，可用高频、爆发式、兼频刺激模式
• 复杂性区域疼痛综合征（CRPS）
  • 定义与分类：可分为I型和II型
  • 特征表现：持续性疼痛，伴有多种症状
  • 疗效：SCS对CRPSI型、II型均有效，对I型疗效优于II型
  • 刺激靶点研究：DRG电刺激和TNRS对CRPS有较好疗效
  • 推荐意见：SCS治疗应早期介入
• 痛性糖尿病周围神经病变（PDPN）
  • 发病率：约20％的糖尿病病人会出现PDPN
  • 疗效：SCS在镇痛方面有独特优势，可显著改善PDPN
  • 长期疗效：SCS对PDPN病人的疼痛缓解效果持续存在，但需更多高质量RCT研究验证

禁忌证

• 全身或局部手术部位感染
• 凝血功能障碍：未控制的凝血障碍和重度血小板减少
• 严重的抑郁、焦虑、躯体化障碍、疑病症及药物依赖
• 严重心脏、肝脏、肾脏、呼吸系统疾病无法耐受手术者

SCS治疗NP的有效性

• 改善糖尿病周围神经病变性疼痛（PDPN）病人生活质量
  • 治疗6个月后，SCS组病人疼痛评分、EQ - 5D评分和EQ - VAS评分显著改善
  • EQ - 5D的5个维度中4个维度与基线相比显著提升
  • SCS组的质量调整生命年显著高于对照组
• 对PDPN神经功能客观定量指标有积极影响
  • 12个月时近端和远端表皮内神经纤维密度高于基线
  • 神经密度从基线开始稳步增加，12个月时增加了188.8％（P = 0.029）
• 新型SCS刺激模式改善PDPN疗效
  • 10kHz SCS联合常规药物治疗有效率高于常规药物治疗，疼痛缓解程度也更好
  • Burst SCS可使VAS评分进一步降低
• 不同SCS模式疗效分析
  • 荟萃分析显示SCS能显著缓解疼痛
  • LF SCS和10kHz HF SCS均能有效缓解疼痛，且有效率高于常规药物治疗

SCS治疗不同类型NP的推荐意见

• 推荐SCS治疗PDPN，与单纯药物治疗相比更有优势（证据级别：A；推荐强度：强）
• 臂丛神经损伤后疼痛病人可选择SCS治疗（证据级别：C；推荐强度：弱）
• 脊髓损伤后疼痛病人可选择SCS治疗（证据级别：C；推荐强度：良好实践声明）
• 药物治疗无效的难治性中枢性卒中后疼痛（CPSP）病人可选择SCS治疗（证据级别：C；推荐强度：良好实践声明）
• st - SCS可作为带状疱疹相关性神经痛早期阶段的有效干预手段（证据级别：B；推荐强度：强）
• 一期测试有效的带状疱疹后神经痛（PHN）病人，可行永久植入（证据级别：C；推荐强度：弱）
• st - SCS治疗时间不超过4周（证据级别：C；推荐强度：强）
• 无法耐受常规药物治疗或疗效不佳的顽固性癌痛病人，SCS是一种可选择的治疗手段（证据级别：B；推荐强度：强）
• 难治性化疗性周围神经病理性疼痛，SCS是一种可选择的治疗手段（证据级别：C；推荐强度：弱）

SCS术前准备和围手术期管理

影像学检查

• 目的：辅助评估NP的脊柱脊髓结构性病因、电极植入路径及识别潜在禁忌证等
• 常规评估内容
  • X线（普通平片）：评估椎体稳定性、结构异常和金属植入物位置
  • 计算机断层扫描（CT）：观察骨性结构，评估椎管狭窄等情况
  • 磁共振成像（MRI）：观察软组织，评估脊髓病变等情况

疼痛评估和心理评估

• 疼痛评估量表：单维度有视觉模拟评分法（VAS）和数字分级评分法（NRS）；多维度有简明疼痛量表（BPI）等
• 心理评估量表：病人健康问卷抑郁量表（PHQ - 9）、广泛性焦虑自评量表（GAD - 7）、脊髓电刺激候选心理筛选工具（PETSCSC）等

围手术期抗生素使用

• 术前治疗活动性感染，常规预防使用抗生素
• 预防性抗生素首选头孢菌素类药物，β - 内酰胺过敏者可用克林霉素或万古霉素
• 术后建议24小时内停用预防性抗生素，高风险病人根据个体情况延长使用时间

抗凝和抗血小板药物管理

• 结合病人病情，根据相关指南调整抗凝和抗血小板药物

SCS操作技术

靶点选择

• 靶点：背柱（DC）、背根入髓区（DREZ）、背根（DR）、背根神经节（DRG）
• 根据皮节分布选择对应脊髓节段，术中根据病人覆盖范围调整电极位置

穿刺电极植入技术

• 在C臂机正位X线透视下定位穿刺点，进行局部浸润麻醉
• 使用Tuohy穿刺针进针，确认进入硬膜外间隙后送入电极
• 调整电极位置，固定电极，连接延长导线
• 缝合切口前再次测量电阻，用生理盐水冲洗切口

外科电极植入技术

• 麻醉选择
  • 清醒镇静联合术中唤醒测试
  • 全身麻醉联合术中电生理监测
• 手术步骤
  • 定位脊髓节段
  • 切开皮肤等组织
  • 放置电极
  • 固定电极
  • 连接临时刺激器
  • 缝合切口

脉冲发生器植入

• 植入部位选择
• 手术操作
  • 去除临时延长导线
  • 切开皮肤形成皮下囊袋
  • 打通皮下隧道
  • 连接电极导线与IPG
  • 测试阻抗
  • 固定IPG
  • 预留“应力释放圈”
  • 冲洗并缝合切口

一期测试

• 必要性
  • 优点与缺点
  • 不同研究观点
• 评估指标
  • 治疗效果
  • 感觉异常覆盖范围
  • 电刺激感觉耐受性
  • 对长期治疗的理解和预期
• 推荐意见
  • 推荐永久植入前一期测试（证据级别：B；推荐强度：强）

SCS程控

• 电极排列
  • 选择激活触点
  • 确定电极极性排列
• 刺激参数调节
  • 幅值
  • 脉宽
  • 频率
• 常用刺激模式
  • 低频刺激
  • 爆发式刺激
  • 高频刺激
  • 兼频刺激
• 程控原则
  • 选择合适刺激模式

SCS治疗NP的并发症

• 手术相关并发症
  • 感染
  • 血肿
  • 脊髓/神经损伤
  • 脑脊液漏
• 植入装置相关并发症
  • 电极移位
  • 导线断裂和断开连接
  • IPG相关并发症
• 电刺激相关不良反应
  • 异常感觉不耐受
  • 肌肉抽搐或痉挛
  • 疼痛加重
• 其他罕见并发症
  • 过敏反应
  • 皮肤腐蚀或溃疡

展望

• 设备发展
  • 电池微型化、耗能小、充电快
  • 无线脊髓电刺激系统
• 刺激模式转变
  • 多频率刺激
  • 个体化刺激
  • 闭环刺激系统
• 术后管理优化
  • 远程编程与调控
  • 实时评估疼痛状态
• 生物标志物研究
  • 探寻潜在生物标志物